שאלון טופס שאלון * שם מלא כתובת כתובת עבודה: כתובת דואר אלקטרוני: * תאריך לידה: * טלפונים: שם האב: שם האם: טלפון הורים: דואר אלקטרוני הורים: איזה איבחון יש למשתתפת? תאור קצר של המשתתפת- התנהגות, מה הוא/היא אוהבת לעשות, מה מלחיץ אותוה באילו תחומי תפקוד הואהיא מגלה קשיים? כיצד מגיב המשתתפת למקומות ואנשים חדשים? האם יש למשתתפ/ת בעיות רפואיות? למי לפנות במקרה חירום? הערות נוספות